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Ficha de Requerimento - Pessoa Física

Nome Completo:

RG:		CPF:
Órgão Expeditor:		Naturalidade:
Nacionalidade:		Tipo Sangüíneo
Sexo:
Data de Nascimento:		Estado Civil
Nome da Mãe:		Nome do Pai:
		CRF Número/Estado:
Endereço:		Bairro:
Cidade:		UF:
CEP:		Telefone/Fax:
Celular:		E-mail:

Dados Profissionais

Profissão:		Empresa/Entidade:
Cargo/Função:
Caso seja sócio de Farmácia ou Drogaria, informar o percentual de Participação no Capital Social (%):

Formação Acadêmica

Curso/Graduação:		Instituição de Ensino:
Data Início:		Data Término:
Pós-graduação:		Instituição de Ensino:
Data Início:		Data Término:

Satisfazendo os requisitos exigidos pelo Estatuto Social da Associação dos Farmacêuticos Proprietários de Farmácias do Brasil – AFPFB, vem requerer
Inscrição Reclassificação no Quadro de Associados na categoria:

O Requerente declara, para os devidos fins, que todas as informações prestadas são verdadeiras e concorda com as normas Estatutárias desta Entidade.

Nestes termos,
Espera deferimento,

Contribuição

Associados Profissionais de Saúde: R$ 25,00 - TRIMESTRAL.

Associados Acadêmicos - R$ 25,00 - SEMESTRAL.